Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Пензы
от 24.10.2023 N 1538/1

"Приложение N 8
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 04.02.2004 N 245

                                       Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                             Заявление

     Прошу   Вас    разрешить    благоустройство    места    захоронения:

_________________________________________________________________________

  (вид благоустройства: озеленение, декоративное оформление, установка,

  замена, ремонт, реставрация намогильных сооружений, скамеек, лавочек,

                          столов, могильных оград)

размеры _________________________________________________________________

        (длина, ширина, высота намогильных сооружений, скамеек, лавочек,

                                 столов, оград)

на ___________________________________ кладбище на могиле N ____________,

          (название кладбища)

где захоронен мой (моя) ________________________________________________.

                                      (степень родства, ФИО)

Свидетельство о смерти серия __________________ N ________________ выдано

_________________________________________________________________________

     За   правильность     сведений     несу    полную   ответственность.

     В  соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  свое  согласие  на  обработку указанных мною

персональных данных.

     С   положениями    постановления    главы   администрации   г. Пензы

от 04.02.2004 N 245 о том, что:

     - благоустройство места  захоронения осуществляется в пределах места

захоронения, - ознакомлен(а);

     - установленные   за   пределами   места   захоронения   намогильные

сооружения,     скамейки,     лавочки,     ограды,     столы,    подлежат

демонтажу, - ознакомлен(а).

"____" ____________________ 20___ г. Личная подпись _____________________

                 +------------------------------------------------------+

                 |Регистрация установки (замены) намогильного сооружения|

                 |произведена:                                          |

                 |"___" ____________ 20___ г. N _____________           |

                 |__________________ ________________________           |

                 |    (подпись)        (Фамилия, инициалы)              |

                 +------------------------------------------------------+

".