Приложение N 4. Выписка из регионального реестра служб заказа легкового такси по состоянию

Приложение N 4
к Порядку внесения изменений
в региональный реестр служб
заказа легкового такси

                          ФОРМА ВЫПИСКИ                   

                                                          +-------------+

                                                          |    Место    |

                                                          |  нанесения  |

                                                          | двухмерного |

                                                          |  штрихового |

                                                          |     кода    |

                                                          +-------------+

                                ВЫПИСКА

   из регионального реестра служб заказа легкового такси по состоянию

                    на "__" ___________ 20__ года

     1. Номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси:

________________________________________________________________________.

     2.    Дата  внесения  записи  в  региональный  реестр  служб  заказа

легкового такси: _______________________________________________________.

     3.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии) наименование юридического

лица  (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при

наличии)    индивидуального    предпринимателя    (в    случае  обращения

индивидуального  предпринимателя),  осуществляющего  деятельность  службы

заказа легкового такси: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.    Государственный    регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического  лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

     5. Дата принятия    решения    о   предоставлении,  приостановлении,

возобновлении  или  об  аннулировании  действия  права  на  осуществление

деятельности  службы  заказа  легкового такси либо о внесении изменений в

региональный реестр служб заказа легкового такси: ______________________.

____________________                ___________ _________________________

 (должностное лицо)                   подпись      расшифровка подписи