Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 64

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
здравоохранения, функции
и полномочия в отношении
которых, выполняет Департамент
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
приобретения парентерального
и энтерального питания, лекарственных
препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения
паллиативных больных

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение приобретения парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения паллиативных больных
______________________________________________
(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, рублей

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, функции и полномочия в отношении которых, выполняет Департамент здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение приобретения парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения паллиативных больных.

Приложение на _____ листах:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________.

Руководитель организации	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"