Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 64

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
здравоохранения, функции
и полномочия в отношении
которых, выполняет Департамент
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
приобретения парентерального
и энтерального питания, лекарственных
препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения
паллиативных больных

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование субсидии	Показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии
	Количество паллиативных больных, обеспеченных парентеральным и энтеральным питанием, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями	Плановое значение (количество)	Фактическое значение (количество)
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение приобретения парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения паллиативных больных

Руководитель организации	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"