Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 64

"Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
здравоохранения, функции
и полномочия в отношении
которых, выполняет Департамент
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
приобретения парентерального
и энтерального питания, лекарственных
препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения
паллиативных больных

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия на___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1
2
3
Итого

Руководитель организации	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"