Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 64

"Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
здравоохранения, функции
и полномочия в отношении
которых, выполняет Департамент
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
приобретения парентерального
и энтерального питания, лекарственных
препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения
паллиативных больных

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Обеспечение парентеральным и энтеральным питанием, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями для поддержания и сохранения максимально важного уровня качества жизни паллиативных больных	Количество паллиативных больных, обеспеченных парентеральным и энтеральным питанием, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

Руководитель организации	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"