Приложение N 1. Заявление о возмещении фактически понесенных расходов, связанных с депутатской деятельностью

Приложение N 1
к Положению "О порядке и размерах
возмещения расходов депутатам
городского Совета депутатов Калининграда,
осуществляющим свои полномочия
на непостоянной основе"

                                             Главе городского округа

                                                 "Город Калининград"

                                       _____________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                          депутата городского Совета

                                       депутатов города Калининграда

                                       _____________________________

                                           (фамилия, инициалы)

Заявление
о возмещении фактически понесенных расходов, связанных с депутатской деятельностью, за ___________ месяц 20____ года

Прошу возместить мне расходы, связанные с осуществлением депутатской

деятельности, в ________ месяце 20__ года в сумме __________ рублей.

Расходы произведены в связи с ______________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование мероприятия, цели расходования средств)

Документы, подтверждающие расходы, прилагаются.

________________________ (Ф.И.О.)

       (подпись)