Приложение N 5. Порубочный билет (разрешение на пересадку деревьев и кустарников)

Приложение N 5
к Регламенту

            (форма Порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и

                                                            кустарников))

             АДМИНИСТРАЦИЯ _____ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                            Порубочный билет

            (разрешение на пересадку деревьев и кустарников)

                от "_____" ___________ 20__ г. N _______

     В соответствии с постановлением администрации ______________________

от ____ N ___ "Об утверждении административного регламента предоставления

муниципальной   услуги   "Предоставление   порубочного   билета  и  (или)

разрешения на пересадку деревьев и кустарников", в целях:

_________________________________________________________________________

    (указывается причина сноса и (или) пересадки зеленых насаждений)

     1. Заявителю _______________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя, являющегося физическим лицом,

_________________________________________________________________________

            или полное наименование юридического лица и ОГРН)

разрешается производить работы по: ______________________________________

                                    (указать вид работ: снос, пересадка)

зеленых насаждений _____________________________________________________,

                (указать количество и породный состав зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу ____________

_____________________________________________________________________ [1]

и подпадающих под __________________________________________ по следующим

                     (указать вид работ: снос, пересадка)

основаниям ______________________________________________________________

             (указать основание в соответствии с положениями Регламента)

при   условии   уборки   порубочных  остатков,  приведения  территории  в

надлежащее санитарное состояние.

     1. Срок действия порубочного билета:

с ______________________ по ______________________.

_____________________ [2]                _____________/__________________

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)