Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и
земельных участков, находящихся
в частной собственности"

                  Форма заявления о выдаче дубликата

                            Начальнику __________________________________

                            (наименование уполномоченного органа, Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            Адрес: ______________________________________

                            (указать индекс, точный почтовый

                             ____________________________________________

                             адрес заявителя)

                             Контактный телефон

                             ____________________________________________

                                 Заявление

                 о выдаче дубликата документа, выданного

            по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать  дубликат  документа (указывается  реквизиты документа,

содержащего  сведения  о   принятом   решении  уполномоченного   органа),

выданного   по    результатам   предоставления    муниципальной    услуги

"Перераспределение  земель и  (или)  земельных  участков,  находящихся  в

муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в  частной

собственности".

     Результат  рассмотрения  настоящего  заявления прошу: (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	направить в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в форме
	электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
	направить по электронной почте на адрес:

_______________         _____________       _____________________________

     Дата                 (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии)