Приложение N 1. Заявление о инициативном проект, выдвигаемом для получения финансовой поддержки за счет иных межбюджетных трансфертов из областного бюджета

Приложение N 1
к Положению
от 25.10.2023 N 118

                                Заявление

     Инициативный проект, выдвигаемый для получения финансовой  поддержки

за счет иных межбюджетных трансфертов  из  областного  бюджета   (далее -

инициативный проект) _________________________________, предполагаемый  к

реализации на территории

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Архангельской области)

1. Наименование инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Объект  общественной  инфраструктуры,  на развитие (создание) которого

направлен инициативный проект:

3.1. Тип объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описываются типы объекты, на которой направлен инициативный проект

(например, объект благоустройства; место массового отдыха населения; иной

                                    объект)

3.2. Адрес объекта (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Информация о вопросе местного значения, в рамках которого реализуется

инициативный проект.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылки на законодательство Российской Федерации, законодательства

    Архангельской области, соглашение о передаче осуществления части

             полномочий по решению вопросов местного значения)

5. Описание инициативного проекта:

5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

               степень неотложности решения и так далее)

5.2. Обоснование предложений по разрешению указанной проблемы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается ожидаемый "срок эксплуатации ("жизни)" результатов

     инициативного проекта, социальный или экономический эффект для

                       муниципального образования)

5.4. Предварительный    расчет   необходимых   расходов   на   реализацию

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги)

в рамках инициативного проекта; проектная документация на работы (услуги)

    в рамках проекта; прайс-листы и другая информация, подтверждающая

    стоимость материалов, оборудования, являющегося неотъемлемой частью

              выполняемого инициативного проекта, работ (услуг)

6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

6.1. Количество граждан, принявших  участие  в  выдвижении  инициативного

проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Количество благополучателей, которые будут пользоваться результатами

реализованного проекта регулярно (не реже одного раза в месяц):

N п/п	Наименование групп населения	Количество (человек)
1
2
	Всего

7. Планируемые источники финансирования проекта:

N п/п	Вид источника	Сумма (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	Средства местного бюджета
2	Средства физических лиц, поступившие в местный бюджет
3	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, поступившие в местный бюджет
Всего

7.1. Вклад   юридических   лиц,   индивидуальных  предпринимателей   (при

наличии):

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя	Сумма (тыс. рублей)
1
2
	Всего

7.2. Количество граждан, изъявивших желание принять  трудовое  участие  в

реализации проекта (согласно  протоколу  собрания  граждан  о  выдвижении

инициативы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.3. Нефинансовые формы участия в  реализации  проекта  (кроме  трудового

участия, предусмотренного пунктом 7.2):

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2
	Всего

8. Плановая дата окончания реализации инициативного проекта:

_____ _________________ года

9. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ года       ______________________________________

                                   (ФИО, инициатора проекта/представителя

                               инициативной группы, которому делегированы

                                         полномочия представлять интересы

                                                     инициативной группы)