Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 25 октября 2023 г. N 290 "О совершенствовании организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Ивановской области"
- Приложение 12. Отчетная форма "Карточка погибшего (умершего) при дорожно-транспортном происшествии"
Приложение 12. Отчетная форма "Карточка погибшего (умершего) при дорожно-транспортном происшествии"
Приложение 12
к приказу Департамента здравоохранения
Ивановской области от 25.10.2023 N 290
Отчетная форма
"Карточка
погибшего (умершего) при дорожно-транспортном происшествии"
Направляется в ГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф Ивановской области" в течение суток с момента летального исхода по факсу 8 (4932) 37-39-56 с последующим предоставлением на бумажном носителе.
1. Учреждение здравоохранения ________________________________________
2. ФИО, дата рождения ________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Домашний адрес ___________________________________________________
4. Дата, время, место, характер ДТП _____________________________________
_____________________________________________________________________
5. Время доезда СМП ___________ мин.
6. Диагноз СМП _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. По мощь, оказанная СМП ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Дата, время, место госпитализации ____________________________________
9. Состояние при поступлении ___________________________________________
10. Диагноз при поступлении ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Клинический диагноз _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Проведенное лечение ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Дата, время летального исхода ______________________________________
14. Посмертный диагноз _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата и время составления ___________ Подпись руководителя ______________