Приложение. Подписной лист инициативной группы

Приложение
к Порядку
организации и проведения
публичных слушаний в Конаковском
муниципальном округе Тверской области

                          Подписной лист

                        инициативной группы

     Публичные слушания  по  вопросу  (проекту  муниципального  правового

акта): __________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по

предлагаемому вопросу (проекту муниципального правового акта): " ".

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места регистрации (с указанием индекса)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата ее внесения *

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                       (Ф.И.О., серия, номер и дата

                                       выдачи паспорта или документа,

                                  его заменяющего, адрес места жительства

                                               лица, собиравшего

                                   подписи, его подпись и дата ее внесения)

     *   Подписью   гражданина   дается   согласие   Думе    Конаковского

муниципального округа, Администрации Конаковского  муниципального  округа

на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  указанных  в  настоящем  подписном   листе его

персональных данных.