Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
Конаковского муниципального округа

                                                    В конкурсную комиссию

                                                    по отбору  кандидатур

                                                    на должность

                                                    главы    Конаковского

                                                    муниципального округа

                                                    от          кандидата

                                                    _____________________

                               Информация

     о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4

   Федерального закона от 12.06.2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

 избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

                               Федерации"

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О (при наличии))

     проживающий(ая)                      по                      адресу:

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     паспортные данные___________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     информирую о том, что:

     обстоятельства, предусмотренные пунктом 3.2  статьи  4  Федерального

закона от 12.06.2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав

и  права  на  участие  в  референдуме  граждан   Российской   Федерации",

________________________________________________________________________;

                         (отсутствуют, имеются)

     вступившее в  силу  решение  суда  о  лишении  меня  права  занимать

государственные и (или) муниципальные должности в  течение  определенного

срока_______________________________________________________________ ;

     (отсутствует,  имеется;  если  имеется,  указать   номер,   дату   и

                  наименование суда принявшего решение)

     гражданство иного государства (кроме Российской Федерации),  вид  на

жительство  или  иной  документ,  подтверждающий  право   на   постоянное

проживание гражданина Российской  Федерации  на  территории  иностранного

государства _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

   ____________                              _________________

        Дата                                      Подпись