Приложение. Карточка приема (обращения) граждан

Приложение
к Положению о порядке рассмотрения
обращений граждан в Совете депутатов
Богородского муниципального округа
Нижегородской области

Карточка N _______
приема (обращения) граждан

г. Богородск

Дата "___" ________ 20__ г.

Прием вел председатель Совета депутатов Богородского муниципального округа Нижегородской области ______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _____________________________________________

______________________________________________________________

Почтовый адрес (с индексом) ____________________________________

______________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________

Социальное положение (статус) __________________________________

Количество обращений (повторность) _____________________________

Суть обращения _______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Результат приема ______________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Результат рассмотрения ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Разъяснение получено устно		(подпись посетителя)
по почте		(дата отправления)

Подпись председателя Совета депутатов

(

)