Приложение N 3. Бланк заявления о продлении срока действия порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и кустарников)

Приложение N 3
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

              земельный участок и (или) об образовании земельного участка

N	администрация Казанского муниципального района
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	-	физическое лицо (гражданин)
	-	юридическое лицо
	-	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета (разрешения на пересадку деревьев и кустарников) N ____ от ________________ в связи с ____________________ __________________________________________________________________________ (указать причину продления срока) до _______________________________________________________________________ (указать планируемый срок завершения работ)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в форме электронного документа, подписанного электронной подписью - почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ ________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"____" _______________ 20 ___ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ ________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"____" ________________ 20 ___ г.