Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1
к Положению об организации и
обеспечении отдыха и оздоровления
детей и молодежи муниципального округа
Пуровский район на территории
Российской Федерации и за ее пределами
за счет средств бюджета Пуровского района

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             В __________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа

                                         по месту жительства)

                             от_________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу______________________

                                           (адрес места жительства)

                             ____________________________________________

                                         (телефон для связи)

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

_________________________________________________________________________

                       наименование формы отдыха

_________________________________________________________________________

место отдыха для_________________________________________________________

                      (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка,

                               его категория (если есть)

     Дополнительные сведения:____________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________;

     2. ______________________________________;

     3. ______________________________________;

     4. ______________________________________;

     5. ______________________________________.

     Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления у

моего ребенка ______________________________________________________ нет.

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

________________________                                _________________

   (подпись заявителя)                                       (дата)