Приложение 4. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение 4
к приказу
Управления инспекции
ГТН КЧР

                                            В Инспекцию гостехнадзора

                                            _____________________________

                                            От

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество (при

                                                 наличии) владельца)

                                            Тел.: _______________________

                                            ОГРИП: ______________________

                                            ИНН: ________________________

                                            Адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                                (адрес места, проживая

                                             проживания физического лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других   видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

Код _____________ серия ____________________ номер ______________________

Год выпуска _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или РIN): _________________

_________________________________________________________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "___" _____________ 20___ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осмотра: "____" ______________ 20___ г.

Время осмотра: _____________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществлении

Инспекцией гостехнадзора __________________

Следующих  действий  с  моими  персональными    данными    (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее   согласие    не    устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

      (телефон)                        (адрес электронной почты)

Подпись ____________________                     ________________________

                                                  (расшифровка подписи)

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                             контактный телефон)

ТО машины провел:

_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

По результатам ТО машины получено:

Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _________________

номер ________________________

Акт технического осмотра: серия ________________ номер __________________

______________________ _________________ ________________________________

      (должность)         (подпись)           (расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата: "_____" ________________ 20____ г.

Государственный инженер-инспектор

Инспекции гостехнадзора

                          В инспекцию гостехнадзора _____________________

                          От

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (полное наименование юридического лица либо

                          обособленного подразделения юридического лица)

                          Индекс: ___________________, адрес юридического

                          лица в пределах места нахождения   юридического

                          лица,     либо    адрес   местонахождения   его

                          обособленного подразделения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Тел.: _______________________

                          ОГРИП: ______________________

                          ИНН: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной  машины и других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

Код _____________ серия ____________________ номер ______________________

Год выпуска _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или РIN): _________________

_________________________________________________________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "__" ______________ 20___ г.

Сумма __________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осмотра: "____"______________ 20___г.

Время осмотра:____________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществлении

Инспекцией гостехнадзора ___________________

Следующих  действий  с  моими  персональными    данными    (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее  согласие  не  устанавливает    предельных  сроков    обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

        (телефон)                  (адрес электронной почты)

Подпись _____________________                ____________________________

                                                (расшифровка подписи)

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                             контактный телефон)

ТО машины провел: _______________________ _______________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

По результатам ТО машины получено:

Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _________________

номер ________________________

Акт технического осмотра: серия ________________ номер __________________

______________________ _________________ ________________________________

    (должность)             (подпись)        (расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата: "_____" ________________ 20____ г.

Государственный инженер-инспектор

Инспекции гостехнадзора