Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии по состоянию

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета муниципального округа
Шурышкарский район Ямало-Ненецкого
автономного округа на финансовое
обеспечение затрат по капитальному
ремонту общего имущества в
многоквартирных домах, расположенных на
территории населенных пунктов
муниципального округа Шурышкарский район

                                  ЗАЯВКА

                       на предоставление субсидии 

               по состоянию на "____" _________20___ года

_________________________________________________________________________

                       (наименование Получателя)

N п/п	Наименование субсидии, направления расходования субсидии	Предусмотрено средств бюджета по соглашению (в разрезе направлений расходования субсидии) (рублей)	Получено средств бюджета на 2 число текущего месяца (рублей)	Потребность в финансировании (рублей)
1	2	3	4	5
1.	Субсидия на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории населенных пунктов муниципального округа Шурышкарский район, включенных в муниципальную программу капитального ремонта Соглашение (N ____ от ____)
1.1.

Руководитель   __________________________/_______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

     МП

Исполнитель   __________________________/________________________________

                      (подпись)                 (расшифровка подписи)

"____" ___________20____г.