Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                     кому: ______________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     от кого: ___________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                            юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (контактный телефон,

                                      электронная почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты, адрес

                                       регистрации, адрес фактического

                                       проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

___________________ в собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка:(4) ____________________

____________. Цель использования земельного участка _____________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд(5) ______________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории(6) ___________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка(7) __________________________________________________.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

___________ __________________________________

 (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                (последнее - при наличии)

Дата ___________________