Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ____________________________________________ (наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу разрешения на размещение объекта) от кого: ____________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ____________________________________________ (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или

части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной

                            собственности (7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса Российской Федерации, законом субъекта  Российской  Федерации  от

______ N ____),  прошу  выдать  разрешение  на  использование  земельного

участка   (части   земельного   участка   (8),   земель   государственной

неразграниченной собственности) с целью:

на землях _______________________________________________________________

                       (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

       Федерации, государственной неразграниченной собственности)

на срок _________________________________________________________________

                            (Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ______________________

Сведения о вырубке деревьев (9)

Приложение: _____________________________________________________________

                        (документы, которые представил заявитель)

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности) (подпись)  (фамилия и инициалы уполномоченного

                                            лица организации,

                                           направляющей заявление)

Дата

------------------------------

     (7) Наименование заявления  может  быть  указано  в   соответствии с

законом субъекта Российской Федерации

     (8) Указать, если требуется использование  только  части  земельного

участка

     (9)  Укажите  количество  и  вид  деревьев  и  кустарников,  которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка

------------------------------