Приложение N 1. Уведомление о предоставлении заказчику в пользование легкового такси

Приложение N 1
к Порядку предоставления
и учета уведомлений о
предоставлении заказчику в
пользование легкового такси,
сведения о котором внесены в
региональный реестр легковых такси,
до начала осуществления заказчиком
перевозки пассажиров и багажа
легковым такси, а также
о сроке такого предоставления

Форма

                                    В: департамент транспорта и дорожного

                                            хозяйства Костромской области

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                Уведомление

          о предоставлении заказчику в пользование легкового такси

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

ИНН: ____________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: _______________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

N записи  в  региональном реестре перевозчиков легковым такси Костромской

области (N разрешения) __________________________________________________

В  соответствии  с договором об обеспечении осуществления деятельности по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси, заключенным с _____________

_________________________________________________________________________

от: ___________ N ____________ сроком действия: _________________________

мне предоставлено в пользование легковое такси:

номер записи в региональном реестре легковых такси: _____________________

марка: _______________________ модель: __________________________________

государственный регистрационный номер: __________________________________

Согласен  на  обработку  персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                   ________ _____________________________ _______________

М.п. (при наличии)  подпись       расшифровка              подписи дата