Приложение 3. Анкета аттестуемого

Приложение 3
к Порядку
аттестации кандидатов на должности
руководителей и руководителей
образовательных организаций,
подведомственных Управлению
образования Администрации
Миасского городского округа

                                 Анкета

                      (заполняется собственноручно)

                                                          +---------------+

                                                          |     Место     |

    1. Фамилия ________________________________________   |      для      |

                                                          |   фотографии  |

    Имя _______________________________________________   |               |

    Отчество __________________________________________   |               |

                                                          +---------------+

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Дополнительное образование, повышение квалификации (наименование образовательного учреждения, форма обучения, специальность, квалификация)
8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время, военную службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.    Домашний    адрес    (адрес    регистрации,      фактического

проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

16. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     17.  Номер   страхового    свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования

_________________________________________________________________________

18. ИНН _________________________________________________________________

     19.  Дополнительные  сведения (участие в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г. Подпись ________________________________

     Фотография  и  данные  о  трудовой   деятельности,  воинской  службе

М.П.  и  об  учебе      оформляемого   лица   соответствуют   документам,

удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой  книжке,    документам об

образовании и воинской службе.

"___" _____________ 20___ г. ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)