Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии из бюджета Миасского городского округа

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления объема
финансовой помощи
социально ориентированным
некоммерческим организациям
Миасского городского округа,
не являющимся
муниципальными учреждениями

                                 Заявка

 на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии

                 из бюджета Миасского городского округа

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Место нахождения
7.	Телефон, мобильный телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование банка
	Корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	Виды деятельности, соответствующие ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"
12	Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
13.	Количество сотрудников организации (если имеются - с приложением штатного расписания)
14.	Основные реализованные мероприятия (проекты) за год, предшествующий году конкурса, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до 3 страниц формата А4, шрифт - Times New Roman, размер - 14 пт)
15.	Общая сумма запрашиваемой субсидии -
16.	Сумма запрашиваемой субсидии по направлениям: - возмещение затрат, связанных с проведением мероприятий: ________________ - частичое возмещение затрат по коммунальным услугам: ___________________

Руководитель организации _____________     ______________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.