Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута" на территории сельских
поселений Называевского муниципального
района Омской области"

              Форма заявления о предоставлении услуги

                               Кому: ____________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа,

                                     осуществляющего выдачу разрешения

                                            на размещение объекта)

                               от кого: _________________________________

                                             (полное наименование, ИНН,

                                             ОГРН юридического лица, ИП)

                               __________________________________________

                                   (контактный телефон, электронная

                                         почта, почтовый адрес)

                               __________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество (последнее

                                    при наличии), данные документа,

                                   удостоверяющего личность, контактный

                                    телефон, адрес электронной почты,

                                  адрес регистрации, адрес фактического

                                     проживания уполномоченного лица)

                                _________________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                Заявление

    о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или

       части земельного участка, находящихся в государственной или

                   муниципальной собственности (7)

     В соответствии со статьями 39.33  и   39.34    Земельного    кодекса

Российской Федерации (либо  в  соответствии  со статьей 39.36  Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом  субъекта  Российской  Федерации

от _________N _____), прошу выдать разрешение на использование земельного

участка    (части    земельного   участка (8),   земель   государственной

неразграниченной собственности) с целью: ________________________________

              (цель использования земельного участка)

на землях________________________________________________________________

     (муниципальной собственности, государственной неразграниченной

                            собственности)

на срок _________________________________________________________________

                    (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _____________________.

Сведения о вырубке деревьев (9) _________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

               (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

       (наименование должности) (подпись) (фамилия и инициалы

      уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата __________________

_____________________________

(7) Наименование заявления может быть указано  в  соответствии  с законом

субъекта Российской Федерации

(8) Указать, если требуется использование только части земельного участка

(9) Укажите количество и вид деревьев и кустарников,   которые необходимо

вырубить в связи с использованием земельного участка