Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 3
к Административному регламенту

  Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в

 выданных в результате предоставления государственной услуги документах

	(наименование лицензирующего органа)
	(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа)

                                Заявление

     об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в

       результате предоставления государственной услуги документах

Заявитель _______________________________________________________________

          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в

_________________________________________________________________________

 том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для

_________________________________________________________________________

   юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность - для индивидуального

                          предпринимателя, ИНН)

     Прошу   исправить    в    выданном   в   результате   предоставления

государственной услуги документе N ___________ и (или) в записи в реестре

лицензий N __________________________ допущенные опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Сведения об исправлении  допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных  в

результате   предоставления   государственной   услуги  документах  прошу

предоставить (отметить один вариант):

	на бумажном носителе в лицензирующем органе
	на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя
	в форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
	в форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
	посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П. (при наличии)

                                                      Дата ______________