Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5

	Руководителю Исполнительного комитета Зеленодольского муниципального района
	от гр.
	(фамилия, имя, отчество
	,
	(последнее - при наличии) полностью)
	(проживающего в городе, поселке, селе по адресу)
	(почтовый индекс, полный адрес, контактный телефон)
	с
	(число, месяц, год)

Заявление

В связи с
	(указать причины нуждаемости в улучшении жилищных условий,

обеспеченность жилой площадью на одного члена семьи ниже нормы принятия на учет по

социальной ипотеке, проживание в жилом помещении, не отвечающем санитарным

и техническим требованиям, проживание в коммунальной квартире, необходимость сноса

занимаемых помещений)

(указать тип занимаемого объекта жилищных прав: изолированная (коммунальная),

количество комнат)

прошу Вас принять меня с семьей в составе ___ человек на учет для улучшения жилищных условий по социальной ипотеке.

Анкета к заявлению по установленной форме, содержащая сведения, необходимые для принятия моей семьи на учет для улучшения жилищных условий по социальной ипотеке, прилагается.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку органами местного самоуправления сведений, указанных в заявлении и в анкете, на запрос ими, а также специализированной организацией документов, необходимых для рассмотрения вопроса о принятии на учет.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них органы местного самоуправления в письменной форме по месту учета.

Я и члены моей семьи согласны, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Настоящим даю согласие на проверку сведений о моих доходах и принадлежащем мне на праве собственности имуществе в соответствующих налоговых органах и органах по государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и передачу их третьим лицам.

О результатах рассмотрения заявления просим проинформировать следующим способом:

	в электронном виде в личном кабинете портала государственных и
муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в МФЦ;
	в Исполкоме.

Заявитель
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, подпись)

Дееспособные члены семьи:

1.
2.
3.
4.
	(подписи всех дееспособных членов семьи)

"__"_______ 20___ г.
(дата прописью)

Анкета заявителя

 1. Фамилия, имя, отчество*(1) заявителя ________________________________

                                                  (полностью)

 2. Проживаю по адресу

 ________________________________________________________________________

                   (район, улица, дом, квартира, комната)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (указать контактный телефон: домашний, служебный)

 3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                               (вид документа)

 серия _______ номер __________ кем и когда выдан _______________________

 ________________________________________________________________________

 4. Дата рождения _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

 6. Идентификационный номер                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    налогоплательщика                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                    (ИНН - указать все двенадцать знаков)

 7. Место работы: _______________________________________________________

             (указать полное наименование организации, отдела, должность)

 ________________________________________________________________________

        (если заявитель не работает, указать причину незанятости)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 8. ИНН организации _______________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ________________________________________________________________________

 (если заявитель не работает, то в значение ИНН проставляются нули, т.е.

                  ИНН для неработающего - 0 000 000 000)

                                                                    +-+-+

 9. Стаж на последнем месте работы составляет:  ____________________+-+-+

                                              (указать количество лет)

                                                                    +-+-+

 10. Общий стаж работы составляет: _________________________________+-+-+

                                        (указать количество лет)

                                                                    +-+-+

 11. Стаж работы в бюджетной сфере составляет: _____________________+-+-+

                                              (указать количество лет)

 12. Состав семьи ____ человек:

N п/п	Ф.И.О. полностью	Родственные отношения	Дата рождения	Место рождения	Удостоверение личности (серия, номер)	ИНН	СНИЛС	Место работы, учебы	Стаж работы	ИНН организации
1.
2.
3.
4.

13. Я и члены моей семьи занимаем жилую площадь:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Адрес	Дата прописки	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. метров (общая/жилая)	Основание пользования (договор социального найма, найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности)

Кроме того, со мной и членами моей семьи проживает:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1)	Родственные отношения	Дата рождения	Удостоверение личности (серия, номер, кем выдан)	СНИЛС	Адрес	Дата прописки
1.
2.

14. Сведения о наличии жилых помещений, принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)	Родственные отношения	Адрес	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. метров	Дата регистрации по свидетельству о собственности
1.
2.

15. Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, приведшие к ухудшению жилищных условий или изменению жилищных условий заявителя и членов его семьи в последние пять лет*(4):

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)	Адрес проживания в последние пять лет	Площадь (общая/жилая)	Состав семьи (количество человек)	Дата прописки (выписки)
1.
2.

 16. Совокупный уровень обеспеченности общей площадью на одного  члена  в

 семье:

 ________________________________________________________________________

          (указать, сколько кв. м приходится на 1 члена в семье)

 17. Тип занимаемого жилого помещения  __________________________________

                 (указать тип жилого помещения: индивидуальный жилой дом,

 ________________________________________________________________________

 дом блокированной застройки, коммунальная квартира, квартира, количество

                                   комнат)

 ________________________________________________________________________

                     (указать стандарт благоустройства)

 ________________________________________________________________________

 18. Использование кредитных средств банков и других организаций      +-+

 на любые взносы (приобретение квартиры, техники,                     +-+

 плата за учебу и т.д.) (да - 1, нет - 2)

 19. Сумма ежемесячных платежей _________________________________________

                                   (указать конкретную сумму платежей)

 ________________________________________________________________________

 20. Окончание срока платежей ___________________________________________

 21. Ежемесячный совокупный доход в семье  на  1  человека  на  основании

 заполненной декларации составляет:

 ________________________________________________________________________

 22. Возможность внесения первоначального взноса (паенакопления)

 ________________________________________________________________________

  (если возможность есть, указать, сколько %: 10%, 20%, 30%, более 30%)

 ________________________________________________________________________

 23. Категория льгот: ___________________________________________________

                                 (имеем/не имеем (подчеркнуть))

 ________________________________________________________________________

                  (указать основание льготы, вид льготы:

 ________________________________________________________________________

   участники программы по переселению граждан из аварийного жилищного

 ________________________________________________________________________

    фонда; граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие

 ________________________________________________________________________

 катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении

 ________________________________________________________________________

   "Маяк", и приравненные к ним лица; многодетные семьи, имеющие пять и

 ________________________________________________________________________

 более детей; нуждающиеся в улучшении жилищных условий; участники Великой

 ________________________________________________________________________

                       Отечественной войны; прочее)

 ________________________________________________________________________

 24. Категория квот граждан (указать к какой категории граждан  относится

 заявитель):

	работник бюджетной сферы
	работник организации
	молодая семья
	работник сельского населенного пункта
	нуждающийся в неотложной поддержке

 25. Требуемый вид жилья (желаемый) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подтверждаю, что сведения, содержащиеся  в  настоящей  анкете,  являются

 верными и точными на нижеуказанную дату.

 Заявитель: _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество*(1) полностью, подпись)

 Дееспособные

 члены семьи:

      1. ________________________________________________________________

                     (подписи всех дееспособных членов семьи)

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      4. ________________________________________________________________

      5. ________________________________________________________________

      6. ________________________________________________________________

                                                "___"____________ 20__ г.

                                                     (дата прописью)

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) По кодам, указанным в пункте 2.6 приложения N 6 к Правилам и порядку постановки на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий в системе социальной ипотеки в Республике Татарстан.

*(3) Стаж работы указывается следующим образом, например: 20/01/14, где 20 - общий стаж работы, 01 - стаж работы по последнему месту работы, 14 - общий стаж в бюджетной сфере; стаж работы у детей указывается следующим образом: 00/00/00.

*(4) Обязательно к заполнению гражданами, относящимися к категории квот работников бюджетной сферы, работников организаций и граждан, нуждающихся в неотложной поддержке.