Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуги

                                                                    кому:

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                                                 от кого:

                   (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                 документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                        адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                            фактического проживания уполномоченного лица)

                                         (данные представителя заявителя)

                               Заявление

                о предоставлении земельного участка

Прошу  предоставить земельный участок с кадастровым номером собственность

бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: ____________________________

Цель использования земельного участка ___________________________

Реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных нужд ___________________5 6.

Реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории _____________7.

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка __________________8.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: Указывается один из перечисленных способов

(подпись)            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

________________________

     5   Указывается  основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     6  Указывается  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

     7  Указывается  в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или)

проектом

     8   Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался    или  его  границы  уточнялись  на  основании  решения  о

предварительном согласовании предоставления земельного участка

------------------------------