Приложение N 5. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуги

                               В ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование исполнительного органа

                                  Костромской области или органа местного

                                самоуправления муниципального образования

                                  Костромской области, уполномоченных на

                                  предоставление земельных участков,

                                 находящихся в государственной или

                                 муниципальной собственности)

                              От ________________________________________

                                 (для физических лиц: фамилия, имя,

                                 отчество (при наличии) заявителя или

                                 представителя заявителя, для юридических

                                 лиц: наименование юридического лица,

                                 государственный регистрационный номер

                                 записи о государственной регистрации

                                 юридического лица в едином

                                 государственном реестре юридических лиц)

                                 действующего на основании (для

                                 представителя заявителя: наименование

                                 и реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 (для физических лиц: вид документа,

                                 серия, номер) выдан

                                 __________________________________ года.

                                  адрес места жительства (для физических

                                  лиц), местонахождения (для юридических

                                  лиц):

                                  ______________________________________

                                  почтовый адрес (для корреспонденции),

                                 адрес электронной почты, номер телефона:

                                 ________________________________________

                                             (для связи с заявителем или

                                                представителем заявителя)

                             Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

     находящихся в государственной или муниципальной собственности

     Прошу выдать _________

     (указать  заявителя, для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при

наличии),  для  юридических лиц: наименование, сведения о государственной

регистрации  заявителя  в Едином государственном реестре юридических лиц)

разрешение  на использование земель или земельного участка, находящихся в

государственной    или  муниципальной  собственности,  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес земельного участка или адресные ориентиры земель или

                          земельного участка)

     кадастровый номер земельного участка (при наличии): _______________,

     цели использования земель  или земельного участка с  указанием  вида

размещаемого объекта: __________________________________________________,

     срок использования земель или земельного участка: _________________

     Способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     (лично  либо  почтовым отправлением на бумажном носителе или в форме

электронного

     документа  с  использованием информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет")

     Приложения:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

                               СОГЛАСИЕ

        на обработку персональных данных (заполняется физическими

                     лицами либо их представителями)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152- ФЗ "О персональных данных" с автоматизированной, а также без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

     (наименование  и  адрес  исполнительного  органа Костромской области

или    органа    местного    самоуправления   муниципального  образования

Костромской области)

     содержащихся  в  представленных  документах моих персональных данных

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях

получения  разрешения  на  использование  земель  или земельного участка,

находящихся  в  государственной  или муниципальной собственности, а также

на  оценку качества и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

Настоящее   согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию, определяемых  в  соответствии с законодательством  Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

          ___________________            ________________________________

              (подпись)                        (фамилия и инициалы)

     "__" __________ 20__ г.

                      (дата)

     Дата и время принятия заявления:                ч.         мин. "  "

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)