Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-314-20-Т

      Директору        либо    Директору     либо  Главе администрации

     Департамента             Департамента         ___________________

имущественно-земельных        координации             района города

   отношений города          строительства           Ростова-на-Дону

   Ростова-на-Дону          и перспективного

                             развития города

                             Ростова-на-Дону

                                Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН _____________________________ СНИЛС ________________________________.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________,

серия _______, номер ________________, дата выдачи _____________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ____________, номер ________________, дата выдачи ________________,

выдано _________________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

или  лист   записи  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,

выдан __________________________________________________________________.

                        (полное наименование налогового органа)

ОГРН ___________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                           (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                           (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес  электронной  почты  для  связи с заявителем

________________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

              (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________.

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                                       попечителя)

Подтверждаю:

+-+

+-+ - мне предоставлялся  земельный  участок  без  проведения   торгов  в

порядке реализации права на первоочередное или внеочередное  приобретение

земельного участка _____________;

                     (подпись)

+-+

+-+ - мне не предоставлялся   земельный участок  без  проведения   торгов

в  порядке  реализации   права   на   первоочередное   или   внеочередное

приобретение земельного участка _____________.

                                  (подпись)

Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно.

1. Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов

_________________________________________________________________________

     (указывается основание предоставления земельного участка без

   проведения торгов из числа, предусмотренных статьей 39.5 Земельного

                       кодекса Российской Федерации)

      (не заполняется в случае обращения заявителей в соответствии

пунктами 2.8, 2.9 статьи 3, статьей 3.7 Федерального закона от 25.10.2001

N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь _____________________________________________________ кв. м.

2.2. Кадастровый номер _________________________________________________.

2.3. Адрес: ____________________________________________________________.

2.4. Разрешенное использование _________________________________________.

2.5. Цель использования ________________________________________________.

2.6. Ограничения   использования   и   обременения   земельного   участка

________________________________________________________________________.

2.7. Право пользования земельным  участком _____________________________.

2.8. Реквизиты  документа, удостоверяющего право  пользования  заявителем

земельным участком _____________________________________________________.

2.9. Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд (в случае, если земельный  участок предоставляется

взамен  земельного   участка,    изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд) ____________________________________________________.

2.10. Реквизиты  решения  об   утверждении   документа   территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных      этим       документом       и       (или)       этим

проектом) ______________________________________________________________.

2.11. Реквизиты  решения о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  (в случае, если  испрашиваемый   земельный   участок

образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного решения)

________________________________________________________________________.

3. Основания   возникновения  у  заявителя (ей)   права  собственности на

здания,    сооружения,     расположенные     на         земельном участке

________________________________________________________________________.

    (основания перехода  права  собственности, реквизиты документов о

          переходе права собственности на здания, сооружения)

4. В   случае  обращения   заявителей  в  соответствии  со   статьей  3.7

Федерального  закона  от  25.10.2001  N 137-ФЗ  "О  введении  в  действие

Земельного кодекса Российской Федерации":

4.1. Гараж  возведен  до  дня  введения   в  действие  Градостроительного

кодекса Российской Федерации (30.12.2004) (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V):

+-+

+-+ - Да

+-+

+-+ - Нет

4.2. Гараж является (напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - капитальный;

+-+

+-+ - некапитальный

4.3.   Сообщаю  о   прекращении   членства   в    гаражном    кооперативе

________________________________________________________________________,

                 (наименование гаражного кооператива)

в связи с его ликвидацией  или исключением  такого   кооператива из ЕГРЮЛ

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - Да

+-+

+-+ - Нет

5. В случае  обращения  заявителей в  соответствии  с  пунктом  2  статьи

3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ  "О  введении  в  действие

Земельного кодекса Российской Федерации":

5.1. Жилой  дом  используется  для  постоянного  проживания и возведен до

14.05.1998 (напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - Да

+-+

+-+ - Нет

6. В случае  обращения  заявителей,  предусмотренных  пунктом  2.7 статьи

3 Федерального закона от  25.10.2001  N 137-ФЗ  "О  введении  в  действие

Земельного кодекса Российской Федерации":

6.1. Сообщаю  о  прекращении   членства   в  некоммерческой   организации

либо иной организации, при которой была создана  или  организована  такая

некоммерческая организация _____________________________________________,

                             (наименование некоммерческой организации)

в связи  с  их  ликвидацией   или   исключением  их  из  ЕГРЮЛ  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - Да

+-+

+-+ - Нет

7. В  случае  обращения  граждан,  имеющих  трех и более детей, состоящих

на учете  в  целях  бесплатного  предоставления  земельного   участка для

индивидуального  жилищного  строительства,  ведения  личного   подсобного

хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства:

7.1. Подтверждаю, что я, _______________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

и члены моей семьи ______________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения (указываются все члены семьи

                                    совместно проживающие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

совместно проживаем по адресу: г. Ростов-на-Дону, _______________________

______________________________________________________ _________________.

                                                           (подпись)

8. Иные сведения: ______________________________________________________.

Результат    муниципальной    услуги   прошу    предоставить    (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов.

Подтверждаю  свое  согласие,  а   также   согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _______________________________________________ ______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))     (подпись)

"___"_______________ 20___ года

Документы прилагаются(*)

------------------------------

     (*) При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются

в  адрес  ДИЗО,  ДКСиПР,  администрации  района  города   Ростова-на-Дону

почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.Ш. Резцова