Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Положению о собраниях
и конференциях граждан
(собраниях делегатов)
в Грязовецком муниципальном
округе Вологодской области

                             ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

(наименование территории Грязовецкого муниципального округа, на которой

          проводится конференция граждан (собрание делегатов))

Дата начала сбора подписей: _______ Дата окончания сбора подписей: ______

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении _____________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства делегата)

делегатом на конференцию граждан (собрание делегатов) по вопросу ________

_________________________________________________________________________

                      (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись	Подпись о согласии на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" *

Петиционный лист удостоверяю ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место

               жительства лица, собиравшего подписи)

                                      _________________ _________________

                                           (дата)            (подпись)

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место

          жительства уполномоченного инициативной группы)

                                      _________________ _________________

                                           (дата)            (подпись)