Приложение N 1. Подписной лист в поддержку правотворческой инициативы

Приложение N 1
к Положению
о правотворческой
инициативе граждан
в Грязовецком муниципальном
округе Вологодской области

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

             в поддержку правотворческой инициативы

     Мы,     нижеподписавшиеся,    поддерживаем    внесение   в   порядке

правотворческой инициативы граждан проекта муниципального правового  акта

_________________________________________________________________________

         (вид и наименование муниципального правового акта)

и даем согласие  Земскому  Собранию  Грязовецкого  муниципального  округа

(Карла Маркса ул.,  58,  Грязовец,  162000),  администрации  Грязовецкого

муниципального  округа  (Карла   Маркса  ул., 58,  Грязовец,  162000)  на

обработку своих персональных  данных,  указанных в  настоящем  списке, то

есть  на  совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях, связанных

с рассмотрением  в порядке  правотворческой  инициативы  данного  проекта

муниципального правового акта. Настоящее согласие  действует со  дня  его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (иной документ, заменяющий паспорт) гражданина РФ, дата выдачи и орган, его выдавший	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	7
1.
2.
3.
...

     Примечание:    заполняется    гражданином,  поддерживающим  внесение

проекта муниципального правового акта, собственноручно.