Приложение N 1. Анкета участника конкурса "Лучший народный дружинник в городском округе "Город Архангельск" и согласие на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Положению о порядке
и условиях проведения конкурса
"Лучший народный дружинник
в городском округе "Город Архангельск"

                                                                  (форма)

                                 АНКЕТА

              участника конкурса "Лучший народный дружинник

                 в городском округе "Город Архангельск"

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый индекс, область, район, город, населенный пункт, улица, дом,

                            корпус, квартира)

     Телефон ____________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

            (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     Сведения об образовании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы (предыдущей работы) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Спортивные достижения народного дружинника _________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование народной дружины, членом которой он является

_________________________________________________________________________

     Место постоянной дислокации народной дружины

_________________________________________________________________________

     Дата создания народной дружины _____________________________________

     Дата  внесения  народной  дружины  в  реестр   народных   дружин   и

общественных    объединений    правоохранительной        направленности в

Архангельской области

_________________________________________________________________________

     Стаж членства в народной дружине ___________________________________

     Реквизиты  расчетного  счета  для  перечисления денежных средств или

указание на их перечисление через организации почтовой связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: согласие на обработку персональных данных.

ГАРАНТ:

Настоящее Согласие действует со дня подписания

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

на обработку персональных  данных  о  себе,  указанных  в  представленной

анкете в целях участия в конкурсе "Лучший народный дружинник в  городском

округе  "Город  Архангельск"  Администрацией  городского  округа   "Город

Архангельск" (далее - оператор) в соответствии с Федеральными законами от

27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о

защите информации" и от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" _________________________.

         (согласен/ не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  заявления  в  простой письменной форме об отзыве данного в

настоящей анкете согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия  отзыва  данного  мною в настоящей анкете

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

___________________ _________________________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___ г.