Приложение. Подписной лист инициативной группы

Приложение
к Порядку организации и
проведения публичных слушаний в
муниципальном образовании
"Кувшиновский район"
Тверской области

                               Подписной лист

                             инициативной группы

     Публичные слушания по вопросу проекта ______________________________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  проведение публичных слушаний

по  предлагаемому  вопросу  (проекту  муниципального  правового  акта):

"______________________________________________________________________".

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места регистрации (с указанием индекса)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата ее внесения *

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

             его заменяющего, адрес места жительства лица, собиравшего

                      подписи, его подпись и дата ее внесения)

     *  Подписью  гражданина  дается  согласие  представительному  органу

муниципального  образования,  администрации муниципального образования на

обработку  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    указанных  в  настоящем  подписном  листе  его

персональных данных.