Приложение N 1. Заявление на получение дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
отдельных категорий граждан,
связанной с обеспечением и доставкой
твёрдого топлива

Главе Советского района от ___________________________________________________ (указывается ФИО, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные, контактный телефон) выступающий от имени и в интересах _____________________________________________________ (указывается ФИО, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные или данные свидетельства о рождении, контактный телефон)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   оказать дополнительную меру   социальной поддержки,   связанную с

обеспечением и   доставкой   твёрдого топлива   (дров, разделанных в виде

поленьев) для целей отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Даю    согласие на   обработку   персональных   данных,  содержащихся   в

настоящем    заявлении и    иных документах,    представленных  мной,   в

соответствии     с        Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

________________ _______________ /_____________________/

     (дата)         (подпись)         (расшифровка)