Приложение N 4. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования город Ковров

Приложение N 4
к Порядку

Форма заявки

                              В управление городского хозяйства хозяйства

                                             Администрации города Коврова

                              от ________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

                              ИНН _______________________________________

                              Адрес: ____________________________________

                              ___________________________________________

                              Данные для связи с заявителем: ____________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (указываются почтовый адрес

                                     и (или) адрес электронной почты

                                           контактный телефон)

                              или от ____________________________________

                              (Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

                                      заявителя, при его наличии)

                              Паспорт: серия ___________ номер __________

                              Кем выдан _________________________________

                              Когда выдан _______________________________

                              Почтовый адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              Данные для связи с заявителем: ____________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Регистрационный N _________ от ____________

                               Заявка

           о включении сведений о месте (площадке) накопления

          твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

          накопления твердых коммунальных отходов на территории

                муниципального образования город Ковров

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной

     государственный    регистрационный    номер    записи    в    Едином

государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

     (при    наличии),  основной  государственный  регистрационный  номер

записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (для  физических  лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

номер

     номер  и  дата  выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством Российской Федерации,

     адрес регистрации по месту жительства, контактные данные),

     прошу  включить  в  реестр  сведения  о  месте (площадке) накопления

твердых        коммунальных    отходов,    расположенном    по    адресу:

_________________________________________________________________________

Географические координаты: ______________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

Покрытие ________________________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или

бункеров с указанием их объема _________________________________________.

     Данные  об  источниках образования ТКО, которые складируются в месте

(площадке)  накопления  ТКО:  сведения  об  одном или нескольких объектах

капитального    строительства,    территории    (части  территории),  при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (на площадке)______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К  заявке  прилагается: решение о согласии создания места (площадки)

накопления    ТКО,    выданное    уполномоченным  органом  N  _______  от

________________________________________________________________________.

Заявитель: Даю свое согласие на обработку моих персональных данных,

указанных в заявке _____________________________________________________.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва

данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и

документов.

Способ получения результата заявления: __________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

______________ __________________ _____________________________

    (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)