Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 27.10.2023 N 242

Приложение 3
к Положению о порядке назначения, индексации
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
города Барнаула, ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности и должности
в органах государственной власти
и управления города Барнаула

                           Председателю   комитета   по   социальной

                           поддержке населения города Барнаула

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                           фамилия,   имя,   отчество   (последнее -

                           при наличии)

                           дата рождения ___________________________

                           адрес проживания ________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           паспорт: серия ________ номер ___________

                           кем выдан _______________________________

                           _________________________________________

                           дата выдачи _____________________________

                           телефон _________________________________

                           адрес   электронной   почты (при наличии)

                           _________________________________________

                           СНИЛС *: ________________________________

Заявление

Прошу    назначить    мне    как    лицу,    замещавшему   должность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                     (наименование должности)

пенсию   за   выслугу   лет,   ежемесячную доплату к пенсии  (нужное

подчеркнуть)  и  ежемесячно   перечислять   ее   на   лицевой   счет

___________________________________________________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________

___________________________________________________________________.

               (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя _________ шт.

(оригинал предъявлен  при  подаче  заявления/будет  предъявлен после

уведомления о  необходимости   предъявить   оригиналы документов для

сверки) (нужное подчеркнуть) - на _____ л., в _____ экз.;

2. Копию трудовой книжки и (или) сведений  о   трудовой деятельности

и иного  документа,   подтверждающего   стаж   муниципальной службы,

исполнение   соответствующих   должностных полномочий (военный билет

и другое) ______ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет

предъявлен после уведомления  о   необходимости предъявить оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на ___ л., в ___ экз.;

3. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя   (для   случаев   подачи   заявления   уполномоченным

представителем) _________ шт.  (оригинал   предъявлен   при   подаче

заявления/будет   предъявлен   после   уведомления  о  необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) (нужное подчеркнуть)   -

на ______ л., в ______ экз.;

4. Копию документа,  подтверждающего  полномочия  представителя (для

случаев подачи  заявления  уполномоченным  представителем) (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет  предъявлен  после уведомления

о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки)  (нужное

подчеркнуть) - на _____ л., в _____ экз.;

Иные         документы          (по     желанию       представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С условиями назначения и выплаты пенсии за выслугу лет,  ежемесячной

доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен (а).

Обязуюсь уведомить в 5-дневный срок комитет по социальной  поддержке

населения      города      Барнаула     об     изменении       места

жительства,    о    возникновении      обстоятельств,      указанных

в подпунктах "а", "б" пункта 7.1, подпункте "в" пункта 7.2 Положения

о   порядке   назначения   и   выплаты пенсии за выслугу  лет лицам,

замещавшим   должности   муниципальной   службы   города   Барнаула,

ежемесячной доплаты  к  пенсии   лицам,   замещавшим   муниципальные

должности и должности в органах государственной власти и  управления

города Барнаула.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм пенсии за выслугу лет,

доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть)  не  возражаю о зачете  данной

суммы в счет последующих выплат,  при  невозможности данного  зачета

(изменения   законодательства)  обязуюсь  погасить  сумму  переплаты

в бюджет города ____________________ (подпись).

Даю согласие на информирование о  ходе  предоставления муниципальной

услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

должности муниципальной службы города Барнаула, ежемесячной  доплаты

к пенсии лицам,   замещавшим   муниципальные   должности и должности

в органах государственной власти и управления города Барнаула" путем

оповещения по телефону,   указанному   в   заявлении, в соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных.  Персональные  данные

передаются   с   согласием    их    использования    для   действий,

предусмотренных    Федеральным   законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Я согласен (-на)  на  сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,     изменение),    извлечение,

использование, обезличивание,  блокирование,   удаление, уничтожение

персональных данных,   указанных   в   настоящем заявлении, органом,

предоставляющим   муниципальную услугу,   с   целью   предоставления

муниципальной услуги "Назначение   и   выплата пенсии за выслугу лет

лицам, замещавшим должности муниципальной  службы  города  Барнаула,

ежемесячной доплаты   к   пенсии лицам,   замещавшим   муниципальные

должности и должности в  органах государственной власти и управления

города Барнаула".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва  согласия  обязуюсь  направить письменное  заявление

в орган,  предоставляющий  муниципальную услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат предоставления муниципальной услуги  "Назначение и выплата

пенсии за выслугу  лет  лицам,   замещавшим должности  муниципальной

службы города Барнаула,  ежемесячной   доплаты   к   пенсии   лицам,

замещавшим   муниципальные   должности   и   должности   в   органах

государственной   власти   и   управления   города Барнаула"   прошу

предоставить  следующим способом   (сделать отметку   в   поле слева

от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала.
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством электронной почты

За   достоверность   предоставленных   документов   и   содержащихся

в них сведений несу ответственность.

"___" ________ 20___ г. _________________ __________________________

       (дата)               (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                                  заявителя)

Документы _______________________ принял ___________________________

          (фамилия, имя, отчество          (фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии)        (последнее - при наличии)

                заявителя)                      специалиста)

"___" ______________ 20___ г. ______________________________________

          (дата)                            (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя.