Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке внесения
в Реестр парковочных разрешений записи
о парковочном разрешении, сведений
об изменении записи, о продлении
действия парковочного разрешения
и об аннулировании записи о
парковочном разрешении

                    МКУ "СЕЗГХ"

                    От __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя, льготная категория)

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    _____________________________________________________

                                    (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Адрес регистрации: __________________________________

                    _____________________________________________________

                    Адрес фактического проживания: ______________________

                    _____________________________________________________

                    Номер телефона ______________________________________

                    E-mail ______________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                    От __________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    _____________________________________________________

                                   (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Документ, подтверждающий полномочия

                    представителя:

                    _____________________________________________________

                                    (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести в Реестр парковочных разрешений (выбрать нужное):

запись о парковочном разрешении;

сведения о продлении парковочного разрешения;

сведения об изменении записи о парковочном разрешении;

запись об аннулировании парковочного разрешения,

Марка и государственный регистрационный знак ТС _________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащий на праве собственности ___________________________________.

                                                  Ф.И.О.

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения решения (уведомления):

     В электронной форме.

     На бумажном носителе.

     В  целях внесения в Р