Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке внесения
в Реестр парковочных разрешений записи
о парковочном разрешении, сведений
об изменении записи, о продлении
действия парковочного разрешения
и об аннулировании записи о
парковочном разрешении

                    МКУ "СЕЗГХ"

                    От __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя, льготная категория)

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    _____________________________________________________

                                    (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Адрес регистрации: __________________________________

                    _____________________________________________________

                    Адрес фактического проживания: ______________________

                    _____________________________________________________

                    Номер телефона ______________________________________

                    E-mail ______________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                    От __________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                    Документ, удостоверяющий личность:

                    _____________________________________________________

                                   (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Документ, подтверждающий полномочия

                    представителя:

                    _____________________________________________________

                                    (наименование документа)

                    Серия _______________ Номер _________________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести в Реестр парковочных разрешений (выбрать нужное):

запись о парковочном разрешении;

сведения о продлении парковочного разрешения;

сведения об изменении записи о парковочном разрешении;

запись об аннулировании парковочного разрешения,

Марка и государственный регистрационный знак ТС _________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащий на праве собственности ___________________________________.

                                                  Ф.И.О.

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения решения (уведомления):

     В электронной форме.

     На бумажном носителе.

     В  целях внесения в Реестр записи о парковочном разрешении, сведений

об  изменении  записи,  о продлении действия парковочного разрешения и об

аннулировании  записи  о парковочном разрешении даю согласие на обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, их сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных, исключительно в целях предоставления услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления  в  МКУ  "СЕЗГХ"  письменного  обращения  об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

     Я    несу    ответственность,    в    соответствии    с  действующим

законодательством   Российской  Федерации,  за  достоверность  и  полноту

представленных мною сведений и документов.

Дата ______________               _______________/_____________________/

                                                  (расшифровка подписи)

Служебные отметки:

Заявление поступило: ___________________

Дата: ______________ вх. N: __________________

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление ___________________

Дата: _________________________