Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуги

                                                                    кому:

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                                                 от кого:

                   (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                 документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                        адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                            фактического проживания уполномоченного лица)

                                         (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

      о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу  принять  решение  о  предварительном  согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером ________________15.

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной  документацией лесного участка, утвержденным _______

___________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом

плане территории, приложенной к настоящему заявлению16 17.

Испрашиваемый  земельный  участок будет образован из земельного участка с

кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) ________

_____________.

Основание предоставления земельного участка:

     Цель использования земельного участка _____________________________.

Вид  права,  на  котором  будет  осуществляться предоставление земельного

участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных нужд __________________________18 19.

------------------------------

     15 Указывается,  в  случае   если границы испрашиваемого  земельного

участка  подлежат  уточнению  в  соответствии с Федеральным законом от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

     16 Указывается, если испрашиваемый   земельный   участок   предстоит

образовать,   в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении  проекта

межевания  территории, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом

     17 В случае   если   испрашиваемый   земельный   участок   предстоит

образовать  указывается   кадастровый  номер   земельного   участка   или

кадастровые   номера  земельных участков, из которых   в  соответствии  с

проектом  межевания  территории со схемой расположения земельного участка

предусмотрено  образование  такого участка,  в  случае,  если  сведения о

таких  земельных  участках  внесены  в  Единый   государственный   реестр

недвижимости

     18 Указывается основание предоставления   земельного   участка   без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации оснований

     19 Указывается в случае, если  земельный   участок   предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

------------------------------

Реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории ________________20.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: Указывается один из перечисленных способов

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

------------------------------

     20 Указывается  в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

------------------------------