Приложение

Приложение
к приказу департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 25.10.2023 г. N 716

Форма

                                     В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     (серия, номер, кем выдан, дата

                                     выдачи): ___________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                 Заявление

      о предоставлении единовременного денежного поощрения призерам

          конкурса регионального этапа всероссийского конкурса

                       профессионального мастерства

                     в сфере социального обслуживания

     В  соответствии с приказом департамента по труду и социальной защите

населения  Костромской  области от 31 марта 2022 года N 641 "О проведении

регионального  этапа всероссийского конкурса профессионального мастерства

в  сфере  социального  обслуживания" прошу представить мне единовременное

денежное поощрение.

     Единовременное денежное поощрение прошу перечислить на счет N ______

________________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С  условиями  предоставления  единовременного  денежного   поощрения

ознакомлен(а):

__________________ _________________________________ ____________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________________ _________________________________ ____________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя

Подпись специалиста ______________ ___________________________ __________

                      (подпись)         (фамилия, инициалы)      (дата)