Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 63

"Приложение N 1
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета на компенсацию
части затрат на оказание медицинской
помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского
страхования, не обеспеченных средствами
территориального фонда обязательного
медицинского страхования в части
обязательных платежей по страховым
взносам, налогам и сборам

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Просим Вас предоставить субсидию на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам, налогам и сборам в размере _______ руб.

Данная субсидия необходима для погашения имеющейся задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу и (или) исполнительным документам, и (или) справке о наличии по состоянию на текущую дату положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика (перечисляются виды платежей, по которым имеется задолженность):

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________.

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности перед областным бюджетом, в том числе по возврату субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

Приложение* на _____ листах:

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________.

*обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка.

Руководитель учреждения	_______________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"