Приложение 2. Заявление на возврат денежных средств

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет муниципального
образования "Город Саратов"

                                   (Форма)

                       В ________________________________________________

                          (наименование главного администратора доходов)

                       от _______________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                              Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                  почтовый адрес инициатора проекта

                             (для юридических лиц - юридический адрес)

                                  Заявление

     На основании уведомления

_________________________________________________________________________

           (наименование главного администратора доходов)

от _____________ г. N ______ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________

_________________________________________________________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

________________________________________________________________________,

                   (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

           (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован,

               либо наличие остатка инициативных платежей по итогам

                                  реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

ИНН (для организации): __________________________________________________

БИК: ____________________________________________

К/счет: _________________________________________

Приложения: на ____ л. в ____ экз.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _____________ ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ____________ 202__ г.

Заявление принято "___" _____________ 202__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)