Приложение 2 к положению об организации отдыха и оздоровления детей муниципального района "Мещовский район" в каникулярное время

Приложение 2
к положению об организации отдыха и
оздоровления детей муниципального района
"Мещовский район" в каникулярное время

                                Заведующему отделом образования

                                администрации муниципального района

                                "Мещовский район"

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                Заявитель________________________________

                                _________________________________________

                                       (Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                                              достигшего 14 лет)

                                зарегистрирован/а по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Паспорт__________________________________

                                                (серия, номер)

                                _________________________________________

                                                  дата выдачи

                                _________________________________________

                                                   кем выдан

                                _________________________________________

                                Телефон/ы________________________________

                                E-mail___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  предоставить мне путевку для отдыха в каникулярное время

в детском оздоровительном лагере (пансионате), санатории_________________

_________________________________________________________________________

на _____________________________20____г.

           (смену, месяц)

"______" _________________20___г. Подпись ___________ /_________________/

                                           (Подпись несовершеннолетнего,

                                                достигшего 14 лет)