Приложение 1. Заявление о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Приложение 1
к положению об организации отдыха и
оздоровления детей муниципального
района "Мещовский район"
в каникулярное время

                                     Заведующему отделом образования

                                     администрации МР "Мещовский район"

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя (законного

                                                 представителя)

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия__________N __________

                                     Выдан "_____"______________20 ______

                                     Орган, выдавший документ ___________

                                     ____________________________________

                                     Код подразделения __________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя ___________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты: ___________

                                     ____________________________________

                                                (при наличии)

                                     СНИЛС заявителя: ___________________

                                                          (при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских 

                   оздоровительных лагерях, пансионатах

Я,_______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя),

проживающая (щий) по адресу______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить моему ребенку

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

     направление  (путевку)  для  пребывания  в  детском  оздоровительном

лагере, (пансионате)_____________________________________________________

сроком заезда с___________________________ по____________________________

     Для  предоставления  направления  (путевки) для пребывания в детском

оздоровительном лагере, пансионате прилагаю следующие документы:

N п. п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Обязуюсь  сообщить  в  отдел образования администрации МР "Мещовский

район",  наделенный государственными полномочиями по организации отдыха и

оздоровления    детей,  о  возникших  изменениях  в  персональных  данных

(паспорт, адрес, контактный телефон, место работы и т.д.)

     Гарантирую    заезд  ребенка  в  загородный  оздоровительный  лагерь

(пансионат)  или  возврат  направления  (путевки)  за 10 (десять) дней до

заезда.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______" ____________20__ года                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)