Приложение 5. Заявление о зарегистрированных лицах по месту жительства заявителя

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                             Форма заявления

                            В администрацию Снежинского городского округа

                         от _____________________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                         ________________________________________________

                         Адрес: _________________________________________

                                      (адрес место жительства гражданина)

                         Тел: ___________________________________________

                                Заявление

Уведомляю, что я, _______________________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

дата рождения ___________________________

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: Челябинская обл., гор.

Снежинск, ул._____________________________, д.______, кв.______.

     Совместно со мной по указанному  адресу  зарегистрированы  по  месту

жительства:

N пп	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС (номер)

     Настоящим  подтверждаю,  что  представленные  сведения   достоверны.

Уведомлен о возникновении ответственности за предоставление недостоверной

информации в соответствии с действующим законодательством.

              _____________________ __________________ __________________

                       дата               подпись       фамилия, инициалы