Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                             Форма заявления

                            В администрацию Снежинского городского округа

                        от ______________________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                        _________________________________________________

                        Адрес: __________________________________________

                                      (адрес место жительства гражданина)

                        Тел:_____________________________________________

                        E-mail: _________________________________________

                          (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                                   для связи с заявителем

                                Заявление

     Прошу предоставить муниципальную услугу  "Передача  в  собственность

граждан занимаемых ими  жилых  помещений  жилищного  фонда  (приватизация

жилищного   фонда)"   в   отношении   жилого   помещения    по    адресу:

___________________________________________,    занимаемого       нами на

основании договора социального найма.

     Данное жилое помещение не является предметом  искового   заявления в

суде.

     Собственниками жилого помещения, с согласия всех проживающих  в  нем

граждан, становятся:

Гр. __________________________________________________________ доля______

_________________________________________________________________________

(указать дату рождения, наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серию, N , кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

 (указать: изменения фамилии, места жительства после 1 января 1991 года)

_________________________________________________________________________

 (укажите, принимали ли Вы участие в приватизации жилых помещений ранее)

Гр. ___________________________________________________________ доля_____

_________________________________________________________________________

(указать дату рождения, наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серию, N , кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

 (указать: изменения фамилии, места жительства после 1 января 1991 года)

_________________________________________________________________________

(укажите, принимали ли Вы участие в приватизации жилых помещений ранее)

     Настоящим подтверждаю(ем), что членов семьи, временно  отсутствующих

в данном жилом помещении, нет.

     Сведения о несовершеннолетних членах  семьи,  проживающих  отдельно:

_________________________________________________________________________

                        ФИО, дата рождения, адрес

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  выдать  (нужное

подчеркнуть):

     в  форме  электронного  документа  в   личном       кабинете на ЕПГУ

(региональном портале);

     на бумажном носителе в виде распечатанного  экземпляра  электронного

документа в Отделе жилья, Многофункциональном центре.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

               _____________________ ____________ _______________________

                       подпись           дата        фамилия, инициалы

               _____________________ ____________ _______________________

                       подпись           дата        фамилия, инициалы

     Подписи  граждан,  действующих  за   несовершеннолетних,     а также

несовершеннолетних,  действующих  с  согласия  родителей,    опекунов или

усыновителей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  и  все  дееспособные  члены  моей  семьи   даем     свое согласие

Администрации города Снежинска на получение, обработку и  передачу  наших

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подписи совершеннолетних членов семьи:

               _____________________ ____________ _______________________

                       подпись           дата        фамилия, инициалы

               _____________________ ____________ _______________________

                       подпись           дата        фамилия, инициалы

     Подписи  граждан,  действующих  за   несовершеннолетних,     а также

несовершеннолетних,  действующих  с  согласия  родителей,    опекунов или

усыновителей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов семьи удостоверяю, документы приняты:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

          _____________________________ _________________________________

                     (подпись)                 (фамилия, инициалы)

Дата _________________