Приложение N 1. Заявление на адресную помощь на приобретение дров

Приложение N 1

к Порядку

                        В администрацию Нюксенского муниципального округа

                        от

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        место регистрации:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        фактический адрес проживания:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        дата рождения ___________________________________

                        телефон _________________________________________

                        адрес эл.почты __________________________________

                        паспорт:серия _______________ N _________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        _________________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

              (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

прошу  предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки (далее -

МСП),  связанную  с адресной  помощью  на  приобретение дров однократно в

текущем  году  для  целей отопления  жилого  помещения, расположенного на

территории Нюксенского муниципального округа по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

в размере до 10 куб. метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     7.

     8.

     9.

     О  принятом  решении прошу сообщить мне лично (по телефону), почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За    достоверность  предоставленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

                                       _______________ /________________/

                                          (подпись)      (расшифровка)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи заявления в администрацию Нюксенского

муниципального округа.

"__" ____________ 20__ г.              _______________ /________________/

                                          (подпись)      (расшифровка)

                  Расписка-уведомление*

     Заявление и расписка гражданина ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                         (линия отреза)

                  Расписка-уведомление*

     Заявление и расписка гражданина ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

     * Заполняется специалистом.

------------------------------