Приложение. Заявление на аттестацию для педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, на первую (высшую) квалификационную категорию и для педагогических работников в целях установления квалификационной категории "педагог-методист" или "педагог-наставник"

Приложение
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 2 октября 2023 г. N 858-ОД

                                            В аттестационную комиссию

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (должность, место работы)

                                            _____________________________

                                                (уровень образования)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (номер телефона (рабочий,

                                               домашний или мобильный),

                                               адрес электронной почты)

                                 Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20_____ году на ___________________________

квалификационную категорию по должности _________________________________

_________________________________________________________________________

     В настоящее время имею ____________________________ квалификационную

категорию, срок ее действия до ________________________ (квалификационной

категории не имею).

     Наличие  государственных  наград,  почетных  званий,   ведомственных

знаков  отличия и иные награды, полученные за достижения в педагогической

деятельности и при реализации программ спортивной подготовки ____________

_________________________________________________________________________

                            (имею/ не имею).

     Призером  конкурсов  профессионального   мастерства   педагогических

работников _____________________________________________________________.

                              (являюсь / не являюсь)

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

     Я  даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование и передачу) моих персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а)

с тем, что могу  отказаться от обработки моих  персональных данных, подав

соответствующее заявление.

"_____"______________ 20_____ г.              Подпись ___________________

                                            В аттестационную комиссию

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (должность, место работы)

                                            _____________________________

                                                (уровень образования)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (номер телефона (рабочий,

                                               домашний или мобильный),

                                               адрес электронной почты)

                                 Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20______ году на квалификационную категорию

_________________________________________________________________________

     В настоящее время имею ____________________________ квалификационную

категорию, срок ее действия до ________________________ (квалификационной

категории не имею).

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

     Я  даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование и передачу) моих персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а)

с тем, что  могу отказаться от обработки  моих персональных данных, подав

соответствующее заявление.

"_____"______________ 20_____ г.              Подпись ___________________