Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу министерства строительства
Новосибирской области
от 30.10.2023 N 179-НПА

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства строительства
Новосибирской области
от 29.11.2022 N 805

Форма

В министерство строительства Новосибирской области

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о предоставлении социальной выплаты

                            на приобретение жилого помещения

     Прошу предоставить социальную  выплату  на  приобретение  жилого  помещения   в виде

жилищного сертификата, в рамках реализации  мероприятий,  предусмотренных  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  21  октября  2022 года  N 1876  "О   реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  покинувших

место постоянного  проживания  и  прибывших  в  экстренном  порядке  на  иные  территории

Российской Федерации на постоянное место жительства".

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________

                                      (реквизиты документа)

          _______________________________________________________________________________

Сведения   о   регистрационном   учете   по   месту   пребывания/по   месту    жительства

по                                                                                адресу:

_________________________________________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

1.

_________________________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________________________

                                  (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________________________

Сведения   о   регистрационном   учете   по   месту   пребывания/по   месту    жительства

по                                                                                адресу:

_________________________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________

                                                  (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________________________

Сведения   о   регистрационном   учете   по   месту   пребывания/по   месту    жительства

по                                                                                адресу:

_________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________

                                                  (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________________________

Сведения   о   регистрационном   учете   по   месту   пребывания/по   месту    жительства

по                                                                                адресу:

_________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

При подаче заявления даю согласие на автоматизированную обработку,  передачу  и  хранение

данных, указанных в заявлении.

_________________________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

_________________________________________________________________________________________

    (подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет), действующего с

                            согласия законного представителя

               (отец, мать) фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

_________________________________________________________________________________________

    (подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет), действующего с

                            согласия законного представителя

               (отец, мать) фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

_________________________________________  _______________  _____________________________

(должность лица, принявшего заявление)        (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ______________ года

(дата приема заявления)"