Приложение N 5

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
утверждено приказом министерства
строительства Новосибирской области
от 30.10.2023 N 179-НПА

Форма

                                                           УТВЕРЖДАЮ

                                               Министр строительства

                    Новосибирской области _________   ______________

                                          (подпись)     (расшифровка

                                                            подписи)

                                              "____" _______________

                                                             20__ г.

СПИСОК
граждан, покинувших место постоянного проживания в городе Херсон и части Херсонской области, и прибывших в экстренном порядке на территорию Новосибирской области на постоянное место жительства, в отношении которых принято решение о перечислении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Размер социальной выплаты
1	2	3	4	5

_____________________   _____________     _________________________

(должность лица,          (подпись)         (расшифровка подписи)

составившего список)